EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA:
PRUEBAS TÉRMICAS.
Tradicionalmente se han venido realizando pruebas de frío y de calor. Cuando un diente es expuesto a un cambio brusco de temperatura, este cambio determina una reacción pulpar que da lugar a dolor. El dolor como respuesta ante el estímulo de la pulpa normal es proporcional a la intensidad de dicho estímulo, y desaparece cuando el estímulo se retira. No obstante, la intensidad con que el paciente percibe el estímulo es totalmente subjetiva, y varía sustancialmente de unos pacientes a otros. La existencia de muy diferentes umbrales de percepción del dolor de unos pacientes a otros hace que estas pruebas nunca sean válidas a no ser que comparemos no entre pacientes, sino entre dientes similares del mismo paciente. Cabe recordar, por otro lado, que ese umbral de respuesta en el paciente es también variable en función de las condiciones del paciente.
Cuando la pulpa sufre cambios, la respuesta ante los estímulos varía. En estos casos podemos observar bien reducción o ausencia de respuesta, o bien aumento de la respuesta. Asimismo, la respuesta puede pasar de desaparecer a la retirada del estímulo (dolor de segundos de duración), a prolongarse hasta minutos después de retirar el estímulo (dolor de minutos de duración). En pacientes que acuden con dolor espontáneo, la aplicación de frío o calor podrá aliviar o exacerbar el dolor, y constituirá en ese caso una prueba concluyente para el diagnóstico.
PRUEBA DE FRIÓ.
La prueba térmica más habitual es la prueba de frío. Para realizarla nos valemos de una bolita de algodón pequeña sujeta con unas pinzas con cierre, y la congelamos por medio de un gas comprimido. Inmediatamente colocamos dicha torunda de algodón sobre la superficie vestibular de uno de los dientes a explorar, previamente secado con una gasa o con un rollo de algodón. Seguidamente exploramos otro diente, y así varios. El diente problema lo exploramos entre dientes presuntamente normales, para ver si existen diferencias en la respuesta. La prueba puede realizarse si se prefiere con carpules congelados o cualquier otro sistema de dispensado de frío. El objetivo de la prueba es no sólo ver cual es el diente que da más o menos respuesta, sino en ocasiones, ver si el dolor provocado persiste más allá de la retirada del estímulo o no. Hay que realizar la prueba siempre con cautela, advirtiendo al paciente del dolor que puede llegar a percibir. Y si siempre debemos ser cuidadosos, más aun en aquellos pacientes que refieren sintomatología de pulpitis irreversible. En ellos evitaremos la prueba si no es imprescindible, pues el dolor que podemos causar puede ser muy importante. Debemos explicar al paciente en esos casos que sólo podemos determinar el diente causal provocándole un episodio de dolor, y que sólo identificando el diente causal podremos llevar a cabo el tratamiento que resuelva su problema.
El cloruro de etilo fue inicialmente el gas utilizado. Este producto ha sido substituido por el tetrafluoretano, sin fluorocarbono (perjudicial para el medio ambiente). Se utiliza también dióxido de carbono, que por su baja temperatura, -78º C, da resultados reproducibles y fiables, incluso en dientes inmaduros. Sin embargo, se ha descrito que esa temperatura tan baja puede producir una línea de infracción en el esmalte y largos periodos de exposición (de entre 1 a 3 minutos) pueden provocar cambios pulpares, con formación de dentina secundaria. Puede utilizarse también dicloro-difluorometano, cuya temperatura está alrededor de -28º C. Como el dióxido de carbono, da resultados reproducibles y fiables, desde dientes maduros a inmaduros. Sin embargo, también se han descrito casos de infracción del esmalte. Si bien hay autores que han recomendado el uso de barritas de hielo, o carpules rellenos de agua congelados, la eficacia de los mismos es muy cuestionable, siendo preferible utilizar alguno de los métodos descritos.
La respuesta pulpar al frío debe ser puesta siempre en cuestión cuando el resultado es la ausencia de respuesta al frío. Si las pruebas producen dolor agudo, superior a los dientes de referencia (vecino o contralateral), y, sobre todo, si el dolor no cede en segundos, sino que persiste minutos, nos encontraremos ante una lesión pulpar irreversible. Si el resultado es la ausencia de respuesta, no podemos por el contrario afirmar que exista una necrosis pulpar. Esto es especialmente relevante en el caso de los traumatismos dentarios. Frente a la actitud más intervencionista propuesta en los libros de texto clásicos ante la falta de respuesta a las pruebas térmicas en un diente tras un traumatismo, hoy se tiende a conceder a la pulpa siempre el beneficio de la duda. Así, si no existe respuesta a las pruebas del frío, sólo se realizará el tratamiento de conductos si tenemos síntomas o signos clínicos de patología pulpar irreversible.
PRUEBA DE CALOR.
La prueba de calor puede hacerse con una barrita de gutapercha de un cierto grosor, que calentamos a la llama, y colocamos sobre la superficie vestibular del diente. Es útil secar primero el diente, y a continuación pincelarlo con vaselina líquida, para evitar que la gutapercha se pegue a la superficie vestibular. Sin embargo, en ocasiones puede ser difícil evaluar el diente causante de sintomatología aguda provocada por calor. En esos casos mejor que la barrita de gutapercha parece ser aislar diente a diente con dique de goma, e irrigar el diente aislado con agua caliente a 60º C. Con esta prueba no buscamos evaluar el estado pulpar en sí, sino determinar cuál es el diente responsable en pacientes que refieren dolor de tipo pulpar al tomar cosas calientes. En estos casos la barrita de gutapercha es poco práctica, y por el contrario el usar un líquido, reproduciendo mejor por tanto el estímulo real, es mucho más eficaz, y carece de riesgos (exceptuado el de causar un dolor agudo al paciente). Es esencial en esta prueba el aislamiento del diente en esos casos.
PRUEBAS ELÉCTRICAS.
El pulpómetro usa la excitación eléctrica para la estimulación de las fibras sensoriales A-delta pulpares. Una respuesta positiva simplemente indica la existencia de fibras sensoriales con vitalidad. Esta prueba no proporciona ninguna información sobre la vascularización de la pulpa, que es el verdadero determinante de su vitalidad. Por los falsos positivos y falsos negativos, unido a la poca especificidad, es una prueba que cada vez realizamos menos, y aporta poca información respecto a las pruebas térmicas.
PRUEBA DE LA CAVIDAD.
En algunas ocasiones tenemos sospechas de la existencia de una necrosis pulpar, pero no estamos totalmente seguros. En esas circunstancias, sin anestesia, podemos tallar una pequeña caja en oclusal (premolares y molares) o bucal (incisivos y caninos), penetrando en dirección pulpar. Si accedemos a la pulpa sin dolor, es que existía la necrosis. Si el paciente tiene sensibilidad durante la penetración a dentina, implicará la existencia de vitalidad pulpar, obligando a reevaluar la necesidad de tratamiento de conductos. En caso de decidir no hacer el tratamiento de conductos, los actuales sistemas de obturación con resinas compuestas permiten un sellado correcto de la pequeña cavidad tallada sin riesgo estético ni funcional para el diente.
